सेवा में,
___________ (एलपीजी गैस सर्विस ),
___________ (डिस्ट्रीब्यूटर का नाम),
___________ (डिस्ट्रिक्ट),
___________ (स्टेट), _______ (पिनकोड)
श्रीमान जी,
सविनय निवेदन है कि मैं __________ (नाम) _______ (पिता का नाम) निवासी ________ का रहने वाला हूँ। मैं एक भारतीय नागरिक हूं।
मैं यह पुष्टि करता हूं कि, ना मेरे नाम और ना ही मेरे परिवार के किसी सदस्य के नाम पर, जो मेरे साथ रह रहे हैं पर गैस कनेक्शन है। मैं यह भी पुष्टि करता हूँ की जो एलपीजी गैस कनेक्शन मुझे दिया जायेगा उसका इस्तेमाल प्रतिष्ठानों मैं रसोई घर के अलावा किसी अन्य उपयोग में नहीं करुँगा।
मैं एप्लीकेशन के साथ फॉर्म, एफिडेविट और राज्य / केंद्र सरकार द्वारा जारी पहचान और जन्म तिथि के प्रमाण के रूप में फोटो पहचान की एक प्रति संलग्न कर रहा हूं। कृपया करके मुझे नया एलपीजी कनेक्शन जारी किया जाये। आपकी अति कृपा होगी।
दिनांक:_________
आपका / आपकी आभारी,
_________ (आपका नाम)
_________ (हस्ताक्षर)
_________ (आधार नंबर)
_________ (मोबाइल नंबर)
