सेवा में,
प्रबंधक – मेडिकल रिकॉर्ड विभाग (MRD),
___________ अस्पताल (अस्पताल का नाम),
___________ (पता)
विषय: रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड जारी करने के लिए आवेदन _______ (रोगी का नाम), रोगी आईडी – ________
आदरणीय महोदय/महोदया,
यह आपको सूचित किया जाता है कि मैं ________ (रोगी का नाम) आपके अस्पताल में _______ (दिनांक) को रोगी आईडी ________ (रोगी आईडी) के साथ भर्ती हुआ था।
मैं यह पत्र आपको उनके अस्पताल में भर्ती होने से संबंधित मेडिकल रिकॉर्ड जारी करने के लिए अनुरोध करने के लिए लिख रहा हूं क्योंकि मुझे _________ (मेडिकल रिकॉर्ड जारी करने का कारण – चिकित्सा दावा बीमा / व्यक्तिगत कारण / कोई अन्य कारण) है।
उसके अस्पताल में भर्ती होने से संबंधित सभी बकाया का भुगतान पहले ही किया जा चुका है। भुगतान की प्रति आपके संदर्भ के लिए संलग्न है।
मैं आपसे अनुरोध करता हूं कि कृपया जल्द से जल्द मेडिकल रिकॉर्ड जारी करने की कृपा करें।
आपका सही मायने में,
_______ (हस्ताक्षर)
_______ (आपका नाम)
_______ (संपर्क नंबर)
संलग्नक:
• बिल की प्रति
• आईडी/पता प्रमाण (यदि लागू हो)
• _______ (कोई अन्य सहायक दस्तावेज – यदि लागू हो)
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